公寓

房号

父亲

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母亲

单位

电话

申请走读拟住校外

详细地址及电话

申请走读

理由

申请人签字：

                    年     月    日

走读承诺

1、本人保证走读期间，将严格遵守国家的法律和法规，并加强自身安全防范，走读路上和校外住宿期间发生的一切纠纷、人身安全问题均由本人及本人家长负责。

2、保证遵守校纪校规，按时到校学习和参加集体活动。

3、不做损害学校利益和有损学校形象的事情。

4、保证完成各项学习任务。

申请人签字：                 年    月    日

学生家长

意见

对在走读路上和校外住宿期间发生的一切纠纷和人身安全问题由学生及本人负责。

家长签字：                 年    月    日

院（系）

意见

      经办人签字：

（盖章）

        年   月  日

宿

管

中

心

意

见

          盖  章

        年   月  日